关于德化县医院2021年4-6月份结核病

防治项目工作督导报告的通报

德化县医院：

为了解县医院2021年4-6月份结核病防治项目工作开展情况和工作质量，县结核病防治督导组于2021年8月3日对县医院落实结核病防治工作进行督导，督导内容包括肺结核病人的发现、转诊、报告、管理、追踪及肺结核防治门诊诊疗规范、实验室工作情况等。现将督导情况通报如下：

一、检查患者发现、疫报、转诊与追踪情况

1.2021年4-6月份出院诊断为“活动性肺结核或疑似肺结核”患者32例，转诊31例，疫报31例；转诊单31张，疫报卡31张，漏报1例，具体如下：患者陈天宝，2021年6月21日出院诊断“肺炎（肺结核待排）”，漏报、漏转诊。

2.2021年4-6月份各科室门诊（结防门诊除外）未发现诊断“活动性肺结核或疑似肺结核”病例，未发现漏报。

3.2021年4-6月份放射科诊断“活动性肺结核/疑似肺结核”患者56例，放射科拍片登记本登记“活动性肺结核/疑似肺结核”53例，漏登3例，具体如下：①患者陈天宝，胸部CT示“双肺结核可能”；②患者赖思贺，胸片示“右肺上叶结核可能”；③患者雷建平，胸部CT示“右肺上叶尖段团块影，考虑结核球”。

4.医务科转诊登记本登记疑似活动性肺结核患者79例，疫报79例，发现漏登、漏报3例，具体如下：①患者陈天宝，胸部CT示“双肺结核可能”，出院诊断“肺炎（肺结核待排）”；②患者赖思贺，胸片示“右肺上叶结核可能”；③患者雷建平，胸部CT示“右肺上叶尖段团块影，考虑结核球”。

5.院内转诊、追踪情况：2021年4-6月份共需转诊（本报本+本报外）82例，已转诊79例，转诊率96.3%；迟报3例，具体如下：患者曾国友，放射科6月29日诊断“右肺上叶尖段炎症，结核可疑”，临床医生和医务科7月7日报告和转诊；患者陈锦堂，放射科6月29日诊断“双肺多发结节伴小空洞形成，结核？隐球菌感染？”，临床医生和医务科7月6日报告和转诊；患者林辉占，放射科6月30日诊断“双肺病灶考虑肺结核”，临床医生和医务科7月6日报告和转诊；（本报本）需转诊52例，转诊到位17例，转诊到位率32.7%；需追踪35例，开展追踪35例，追踪率100%，追踪到位35例，追踪到位率100%，总体到位率100%。网络数据与转诊、追踪登记本、初诊登记本相符，抽查2021年4月10例总体到位的病人，比对追踪登记本、初诊登记本、专报系统录入均相符。

二、检查肺结核防治门诊诊疗工作开展情况

1.检查门诊肺结核可疑症状者检查工作开展情况

2021年1-6月份门诊初诊登记本登记结核可疑患者210例，完成全年任务56.8%（全年任务数390例）；4-6月份登记结核可疑患者123例，痰涂片检查123例，检查率100%；胸部X线检查123例，检查率100%。初诊患者登记本上2021年4-6月份有咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰的患者46例，占全部初诊患者的37.4%，全部检查3个痰标本和胸片（免费或自带均可）的患者46例，占全部肺结核可疑症状者的100%。

2.检查结核病患者登记情况

2021年1-6月份初诊登记本登记结核病患者52例，结核病登记本52例，网络报告(本报本、外报本)活动性肺结核患者共52例，网络与结核病患者登记本相符；2021年1-6月份累计发现活动性肺结核患者52例，其中：病原学阳性36例，病原学阴性16例。活动性病人发现完成率49.5%（全年任务数105例），肺结核患者病原学阳性率69.2%（要求达到50%以上），活动性病人发现数较去年同期（2020年1-6月份65例）下降20.0%。

3.检查肺结核门诊诊疗规范落实情况

抽取2021年4-6月份登记的活动性患者病历10份（涂阳、涂阴各5份），检查结防门诊对实施《肺结核门诊诊疗规范》落实情况，具体如下：（1）10份病历治疗前、2月末均有检查胸片或CT，治疗前均有3次查痰和检查腹部B超，8份病历治疗前有检查心电图，202100027、202100030未查心电图，但有签署拒绝医疗同意书；9份病历治疗前有检查尿常规，20210030未查尿常规，但有签署拒绝医疗同意书；10份病历治疗前有检查视力，视野均未查但有告知患者；9份病历治疗前、治疗后每个月均有检查血常规、肝肾功能，20210030没有每个月复查血常规、肝肾功能，但有签署拒绝医疗同意书；1例育龄妇女治疗前未查尿妊娠试验，但有备注已结扎；5例涂阴患者治疗前均有检查胸部CT，其中：1例有PPD试验，1例PPD试验未查；3例无PPD试验，有做结核感染T细胞检测，但未登记在病案记录中。（2）其他情况：202100025分子生物学检测结果未填写；202100026人群分类为“工人”，但未填写工作单位；202100027人群分类未填写，空腹血糖未填写；202100024HIV抗体检测结果未填写；202100042合并双肾结石，未列入合并症诊断。

4.检查2020年4-6月份活动性肺结核患者治疗转归情况

2020年4-6月份登记活动性肺结核患者34人，其中病原学阳性14人，病原学阴性20人。治愈14人，完成疗程20人，无诊断变更和转入耐多药治疗患者，治疗成功率100%（治疗成功率=治疗成功数/病例数-诊断变更-转入耐多药治疗数，治疗成功率要求达90%以上）。登记本与网络统计数据相符。

5.检查2020年4-6月份活动性肺结核患者治疗管理情况

抽取2020年4-6月份活动性患者病历10份，病原学阳性、阴性各5份，治疗成功10份，登记本的转归结果与病案均相符。治疗管理具体情况如下：9份病历治疗前、治疗后2、5、6（9）月末均有查痰，且治疗前及治疗结束均有胸片或胸部CT，其中1份病历治疗2月末涂阳，3月末有增加一次查痰，10份病历治疗前均有检查尿常规、腹部B超、心电图，治疗前、治疗后均有按规范要求检查肝肾功能、血常规；202000045因治疗过程中转泉州市第一医院继续治疗，缺少5月末查痰和每月复查血常规、肝肾功能检查报告单；9份病历取药登记与病程记录相符，202100038取药记录上的取药日期与病程记录不一致；5份病历有变更治疗方案或者延长疗程，病程记录均有记录变更治疗方案或者延长疗程的原因及方案；202100043病案记录中药物过敏史、与肺结核患者密切接触史未填写。

6.统计监测工作开展情况

（1）抽查2020年4-6月份10份病历，初诊登记本和实验室登记本填写完整、准确，结核病登记本填写欠完整(202000061治疗转归未填写)；病案初次录入及转归录入均及时，但痰检录入不及时(202000036的6月末、202000037的7月末、202000043的2月末、202000045的5月末、202000048的2月末录入不及时)；专报系统录入完整、准确。

（2）抽查2021年4-6月份10份病历，初诊登记本、结核病登记本、实验室登记本和追踪登记本均填写完整，病案初次录入、痰检录入及时，专报系统录入准确。

7.涂阴诊断小组活动开展情况

涂阴肺结核诊疗技术小组有开展活动，有会诊记录，但无记入病程记录。

三、检查实验室工作情况

1.现场抽查3张阳性片、2张阴性片，镜检结果相符。

2.痰检室工作现由检验科3名工作人员轮班进行，其中痰涂片固定一人操作，看片报告由3名工作人员轮流负责；痰涂片镜检有当天报告结果。

3.实验室痰涂片检查登记本登记完整。

4.GXP检测工作按要求开展，登记本填写完整，并有保存检测报告单，GXP试剂为医院自行采购，目前试剂剩余50份。

5.实验室目前已开展的结核病检测方法：痰涂片、痰培养、GXP检测、结核感染T细胞检测，较前无新增检测方法。

6.仪器设备：仪器设备均已配备且功能良好。

四、检查耐多药结核病工作开展情况

1.耐多药可疑者筛查工作开展情况：2021年4-6月份耐药可疑者筛查登记本登记耐多药可疑者5人（新患者1人、复发1人、初治2月末阳性2人、初治5月末阳性1人），无漏培养；2020年10月-2021年3月痰培养登记本登记培养肺结核患者27例，其中涂阳17例；培养结果阳性8例，阴性19例，污染0例，涂阳培阴率47.1%（17例涂片阳性病例中培养阳性8例）。

2.耐多药肺结核患者管理情况：目前无在治的耐多药患者。

3.新病原学阳性患者耐药筛查情况：2021年4-6月份应筛查患者数24例，实际筛查患者数24例，筛查率100%（指标要求：新病原学阳性患者耐药筛查率≥80%）。

五、检查药品管理情况

1.药品存放于结防门诊药房，药房配备空调，药品专柜存放，有兼职人员管理，制度有上墙；库存控制卡由疾控人员管理，药品实际库存与账目相符；药品无缺货，无过期、破损；出入库登记本及药房发放明细账填写完整、规范，与实际账目相符。

2.抽查5份病历，核查门诊病历、药房发药记录，其中：4份门诊病历与药房发药记录一致，202100024门诊病历与药房发药时间不一致。

六、存在的问题及建议

1.存在迟报、漏报、漏转诊现象。建议加强结核病疫报管理工作，落实职责分工及个人责任，理顺肺结核病登记、报告、转诊工作流程，建立医务科和放射科、门诊、住院医生三者之间的沟通机制。放射科诊断为“活动性肺结核或疑似肺结核”时，要及时登记，且在登记疑似肺结核患者信息时要跟胸部X线检查报告结论一致，以免疫报人员漏登漏报，并通知医务科或者接诊医生，责任报告人员应依据《中华人民共和国传染病防治法》在24小时内进行网络报告，同时进行院内转诊，确保报告率100%、报告及时率100%、院内转诊率100%；建议定期开展结核病漏报专项自查，执行可行的奖惩措施，提高医务人员疫报自觉性。

2.截止6月份活动性病人发现数较去年同期下降20%。要加强对病原学阳性患者密切接触者家属的筛查工作，尽量筛查有症状的家属；建议充分利用好诊断技术小组，积极开展会诊活动，提高诊断的准确性；要强化院内结核可疑者发现、转诊机制，各个科室应将工作中发现的肺结核患者或疑似肺结核患者进行报告、转诊，结核病门诊要及时追踪，确保活动性肺结核病人的发现率按进度完成任务要求。

3.结核病门诊诊疗工作仍欠规范。结核病防治门诊应严格按照《肺结核门诊诊疗规范》要求开展诊疗活动，结防门诊医生应在岗在位，以确保医患之间以及与结防门诊护士之间的良好沟通，病案记录本应放置于结防门诊，病历书写要及时、规范、完整、准确，杜绝突击集中书写，特别是：应按规范要求完成相关辅助检查，如涂阴患者治疗前应检查PPD试验等，并应将检查结果登记在病案记录上；有合并症的应列入合并症诊断，并在诊断结果“合并症”一栏中勾选相应疾病诊断；取药登记与病程记录应一致。要熟练掌握《中国结核病预防控制工作技术规范》（2020年版）的各项要求，严格按照新规范要求开展诊疗活动，完善患者相关辅助检查，确须更改治疗方案或延长疗程，需向患者说明并在病程记录中做好记录，降低医疗风险。

4.结核病患者登记本填写欠完整、痰检录入欠及时。结核病防治门诊要按要求认真、准确、完整填写结核病初诊登记本、患者登记本、追踪登记本和实验室登记本，并将追踪结果、病案信息、痰检结果、痰培养结果、病案转归结果等及时、准确、完整录入专报系统，纸质材料登记要与专报系统相符。及时按新版规范要求在专报系统中录入新增加的项目，提高统计监测质量，确保录入专报系统的信息均准确无误。

5.实验室工作质量有待进一步提高。痰检室要进一步加强工作质量控制，彻查痰培养涂阳培阴率偏高的原因，确实提高痰培养阳性率。结防门诊要对患者如何正确留取痰液标本加强宣教和沟通，痰检室应注意痰培养正确操作程序，培养要使用与涂片同一份标本且要及时做，每天要注意观察培养箱温度，要及时观察培养结果，培养时剩余的痰标本应于-20℃下保存，以便出现污染或阴性时重新培养。

县医院在收到本督导通报后，应针对以上存在问题，在1周内将整改报告以书面形式报送县卫健局疾控应急监督股和县疾控中心结防科。

                     德化县卫生健康局

                     2021年8月31日

（信息公开形式：主动公开）